В _____________ районный (городской)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
В период с (дата) по (дата) мой муж (ФИО) работал на (наименование организации) в должности (указать наименование должности), выполняя работу (указать выполняемую работу), и получал среднюю заработную плату в размере_________
"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
Обязанностей, он погиб (указать обстоятельства, при которых это произошло.
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается (указать документы, подтверждающие вину ответчика
На иждивении мужа находились дети (указать фамилии и имена детей, даты их рождения
"__"_________19_
В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет ____________ рублей.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ рублей.
Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. Копия свидетельства о смерти мужа
3. Справка о размере заработной платы погибшего
4. Копии свидетельств о рождении ребенка
5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
6. Копия искового заявления для ответчика
Подпись
Дата